Η επίδοση των παιδιών με Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ) σε τεστ αξιολόγησης

της νοημοσύνης (WISC-III)

Του Αργύρη Καραπέτσα και της Παρασκευής Αγαπητού

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής – Υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ) ορίζεται από την ύπαρξη ή και τη συνύπαρξη τριών βασικών χαρακτηριστικών: την έλλειψη προσοχής, την παρορμητικότητα και την υπερκινητικότητα. Σύμφωνα με το Διαγνωστικό Κριτήριο της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας (DSM-IV, APA, 1994), παρουσιάζονται τρεις τύποι ΔΕΠ-Υ. Ο πρώτος τύπος κυριαρχείται από διαταραχές προσοχής, ο δεύτερος τύπος κυριαρχείται από υπερκινητικότητα – παρορμητικότητα και ο τρίτος τύπος είναι ο συνδυασμένος τύπος, κυριαρχείται δηλαδή από στοιχεία των δύο προηγούμενων.

Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής - Υπερκινητικότητα (ΔΕΠ-Υ) δύσκολα ορίζεται με ακρίβεια και αντικειμενικότητα, ενώ η πραγματική της συχνότητα δεν μπορεί να μετρηθεί επακριβώς. Αυτό είναι ένα σημείο τριβής για ορισμένους οι οποίοι θέτουν υπό αμφισβήτηση διαγνώσεις ΔΕΠ-Υ. Εν τούτοις οι ειδικοί συγκλίνουν ότι περίπου 3-5% του πληθυσμού της παιδικής ηλικίας εμφανίζει τη διαταραχή με μια σοβαρή επικράτηση των αγοριών έναντι των κοριτσιών, η οποία φθάνει στο 3:1 (APA, 1994), αν και πολλές μελέτες παρουσιάζουν αυξητικές διαφοροποιήσεις. Αυτές εξαρτώνται από το δείγμα του παιδικού πληθυσμού, τα διαγνωστικά κριτήρια και τα διαγνωστικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται, το γεωγραφικό μέρος από το οποίο προέρχεται το δείγμα και το βαθμό συμφωνίας μεταξύ γονέων και δασκάλων κατά την δική τους αξιολόγηση.

Η ΔΕΠ-Υ πιθανόν να έχει επίδραση στην νοημοσύνη με δύο τρόπους: πρώτον και σε μικρότερο βαθμό στην απόκτηση νοητικών δεξιοτήτων και δεύτερον και σε μεγαλύτερο βαθμό, στη χρήση αυτών των δεξιοτήτων, δηλαδή κάνοντας πετυχημένη και αποτελεσματική τη χρήση των ήδη αποκτημένων δεξιοτήτων ( Barkley, 1995b). Ερευνητικές μελέτες έχουν δείξει μια σύνδεση ανάμεσα στην ΔΕΠ-Υ και στο δείκτη νοημοσύνης (Hinshaw, Morrison, Carte, & Cornsweet,1987, McGee, Williams, & Silva, 1984), καθώς επίσης και μια σύνδεση ανάμεσα στο δείκτη νοημοσύνης και τα συμπεριφορικά προβλήματα. (Sonuga-Barke, Lamparelli, Stevenson, Thompson, & Henry, 1994). Η υπερκινητική- παρορμητική συμπεριφορά και η νοημοσύνη φαίνεται να έχουν μια αρνητική συσχέτιση. Συσχέτιση ανάμεσα σε προβλήματα διαγωγής και νοημοσύνης είναι συχνά μικρότερη και μερικές φορές ασήμαντη. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός, ότι όταν η υπερκινητική-παρορμητική ελέγχεται η συνάφεια ανάμεσα στην νοημοσύνη και ιδιαίτερα τη λεκτική νοημοσύνη, την achievement και την διασπαστική συμπεριφορά είναι πολύ μικρή (Hinshaw,1992a, 1992b). Το αποτέλεσμα αυτό προκύπτει, διότι η υπερκινητικότητα και η παρορμητικότητα είναι στοιχεία τα οποία συναντούμε μεταξύ των άλλων στις διαταραχές διασπαστικής συμπεριφοράς.

Η νοητική ανάπτυξη των παιδιών με ΔΕΠ-Υ είναι πιθανόν να βρίσκεται σε χαμηλότερα επίπεδα σε σύγκριση με τα αντίστοιχα φυσιολογικά. Ο μέσος όρος επίδοσης των παιδιών με ΔΕΠ-Υ σε τεστ αξιολόγησης της νοημοσύνης εμφανίζεται 7- 15 βαθμούς χαμηλότερα από τα φυσιολογικά (Faraone, Biederman, Lehman, & Spencer, 1993). Δεν είναι όμως ξεκάθαρο αν αυτή η διαφορά είναι πραγματική ή αν οφείλεται στα προβλήματα διάσπασης προσοχής, παρορμητικότητας και υπερκινητικότητας που διακρίνει αυτά τα παιδιά. Οι περισσότερες μελέτες χρησιμοποιούν μικτές ομάδες παιδιών δηλ. παιδιά με ΔΕΠ-Υ και με μαθησιακές δυσκολίες. Έτσι η χαμηλή επίδοση στα τεστ νοημοσύνης πιθανόν να οφείλεται όχι μόνο σ’ αυτή καθ’ αυτή τη διαταραχή αλλά και στις μαθησιακές δυσκολίες (Bohline,1985). Αναφέρεται όμως ότι παιδιά μόνο με ΔΕΠ-Υ είχαν υψηλότερο δείκτη νοημοσύνης όταν συγκρίθηκαν με ομάδα παιδιών με ΔΕΠ-Υ και μαθησιακές δυσκολίες (Barkley, DuPaul, & McMurray,1990). Όμως σε όλο το φάσμα της νοητικής εξέλιξης τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ είναι δυνατόν να εμφανίσουν χαμηλό δείκτη νοημοσύνης, ακόμη και οριακή νοημοσύνη καθώς και χαμηλή σχολική επίδοση.

Ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον έχει προκαλέσει η χρήση του WISC ως μέσο το οποίο καθορίζει το γνωστικό προφίλ των παιδιών με ΔΕΠ-Υ. Το WISC-III (Γεώργας, Παρασκευόπουλος, Μπεζεβέγκης, Γιαννίτσας, 1997) αξιολογεί τη νοημοσύνη με δύο τρόπους: 1. μέσω της ακουστικής – γλωσσικής διόδου επικοινωνίας και 2. μέσω της οπτικο-κινητικής διόδου επικοινωνίας. Παρέχει τη δυνατότητα να προκύψει ένας γενικός δείκτης νοημοσύνης, οποίος προκύπτει από την αθροιστική στατιστική αξιολόγηση των δέκα βασικών υποκλιμάκων του WISC-III καθώς επίσης και δύο ακόμη επί μέρους δείκτες, ο λεκτικός και ο πρακτικός δείκτης νοημοσύνης οι οποίοι προκύπτουν από την αθροιστική στατιστική αξιολόγηση των πέντε αντίστοιχων υποκλιμάκων. Οι υποκλίμακες του WISC-III έχουν ομαδοποιηθεί με πολλούς τρόπους βάσει πολυπαραγοντικών αναλύσεων ή θεωρητικών μοντέλων για τη νοημοσύνη (Μόττη-Στεφανίδη, 1999). Οι πολυπαραγοντικές αναλύσεις που έκανε ο ίδιος ο Wechsler δείχνουν τέσσερις παράγοντες. Οι παράγοντες οι οποίοι προέρχονται από υποκλίμακες της λεκτικής κλίμακας είναι η Λεκτική Κατανόηση (ΛΚ) - Πληροφορίες, Ομοιότητες, Λεξιλόγιο, Κατανόηση και Ελευθερία από Περίσπαση (ΕαΠ) - Αριθμητική και Μνήμη Αριθμών. Οι άλλοι δύο παράγοντες του WISC-III οι οποίοι προέρχονται από τις πρακτικές υποκλίμακες είναι η Αντιληπτική Οργάνωση (ΑΟ) Συμπλήρωση Εικόνων, Σειροθέτηση Εικόνων, Σχέδια με Κύβους, Συναρμολόγηση Αντικειμένων και η Ταχύτητα Επεξεργασίας (ΤΕ) -Κωδικοποίηση και Σύμβολα.

Σημαντικό σημείο τριβής μεταξύ των ειδικών είναι αν οι δυσλειτουργίες των παιδιών με ΔΕΠ-Υ, ασκούν μια αρνητική επίδραση στη νοητική τους ανάπτυξη. Ο ισχυρισμός του Kaufman (1975), ότι ο παράγοντας ΕαΠ στο WISC-R διασφαλίζει μια μέτρηση της προσοχής και της διάσπασής της είχε ως αποτέλεσμα την ευρεία χρήση αυτού του παράγοντα ως κλινικό διαγνωστικό εργαλείο. Ωστόσο οι αποδείξεις για την εγκυρότητα αυτού του παράγοντα σε διαφορικές διαγνώσεις ΔΕΠ-Υ είναι αντιφατικές, διότι είναι αδύνατο να προσδιορίσει τη διαφοροποίηση της ΔΕΠ-Υ σε σχέση με την υπερκινητικότητα, τις μαθησιακές δυσκολίες και τα φυσιολογικά παιδιά (Reinecke, Beebe, Stein, 1999). Σήμερα θα μπορούσαμε να πούμε ότι η άποψη που επικρατεί είναι ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ έχουν μικρές διαφορές λεκτικού, πρακτικού και γενικού δείκτη νοημοσύνης. Ωστόσο επιτυγχάνουν χαμηλότερη βαθμολογία στον παράγοντα ΕαΠ και στη ΤE, αλλά υψηλότερη βαθμολογία στην ΑΟ.

Στόχος της έρευνάς μας ήταν να ελέγξουμε την επίδοση των παιδιών με ΔΕΠ-Υ στο WISC-III, την επίδοση στους επί μέρους δείκτες - λεκτικό, πρακτικό, γενικό - τον έλεγχο των νοητικών δυνατοτήτων μέσα από την επίδοση στις υποκλίμακες, καθώς και την επίδοση στους 4 παράγοντες του Wechsler με ιδιαίτερη αναφορά στον παράγοντα ΕαΠ. Υποθέσαμε ότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ εμφανίζουν μέσα από την επίδοση στο WISC-III χαμηλό νοητικό προφίλ συγκρινόμενα με τα φυσιολογικά παιδιά, διακρίνονται κάποιες ιδιαίτερες δυνατότητες σε ορισμένες υποκλίμακες και ότι η επίδοση στον παράγοντα ΕαΠ είναι χαμηλότερη έναντι των άλλων παραγόντων.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Το δείγμα μας ήταν 79 παιδιά με ΔΕΠ-Υ, 59 αγόρια και 20 κορίτσια, τα οποία αντιστοιχήθηκαν με άλλα 79 παιδιά ίδιας ηλικίας και φύλου που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Το δείγμα των παιδιών με ΔΕΠ-Υ προέκυψε από την ανίχνευση της διαταραχής σε παιδιά ηλικίας 6-11 ετών σε νηπιαγωγεία και Δημ. Σχολεία της Μαγνησίας και της ευρύτερης περιοχής της Θεσσαλίας. Ο εντοπισμός της ΔΕΠ-Υ έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM-IV, με την χορήγηση γραφοαριθμητικής κλίμακας αξιολόγησης της συμπεριφοράς σε γονείς και δασκάλους. Αποκλείστηκαν τα παιδιά που φοιτούσαν σε Ειδικές τάξεις ή είχαν άλλα προβλήματα υγείας. Χορηγήθηκαν όλες οι υποκλίμακες της Ελληνικής έκδοσης του WISC-IIΙ μαζί με τις συμπληρωματικές, σύμφωνα με τις οδηγίες που αναγράφονται για τη χρήση στον οδηγό του εξεταστή.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ- ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Οι μέσοι όροι της επίδοσης των παιδιών με ΔΕΠ-Υ στις υποκλίμακες του WISC-III παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Παρουσιάζεται σε όλες τις υποκλίμακες στατιστική σημαντική διαφορά επίδοσης μεταξύ των δύο ομάδων όπου το p< .05 εκτός από την υποκλίμακα Σχέδια με κύβους όπου το p=.07 και στην υποκλίμακα Σύμβολα όπου p= .05. Οριακή ήταν η διαφορά στις Ομοιότητες με p=0.45.

Πίνακας 1. Μέσοι όροι και σταθερή απόκλιση της επίδοσης των παιδιών με ΔΕΠ-Υ και της ομάδας ελέγχου στις υποκλίμακες του WISC-III

Υποκλίμακες WISC-ΙΙΙ	Ομάδα ΔΕΠ-Υ		Ομάδα ελέγχου
	M	SD	M	SD
Συμπλήρωση εικόνων*	8.11	2.52	9.78	2.35
Πληροφορίες*	8.63	2.68	10.46	2.39
Κωδικοποίηση*	8.63	2.58	9.76	2.03
Ομοιότητες*	9,96	2.76	10.88	2.04
Σειροθέτηση εικόνων*	8.48	2.52	10.12	2.70
Αριθμητική*	8.06	2.59	10.10	1.67
Σχέδια με κύβους	8.90	2.39	9.70	2.49
Λεξιλόγιο*	9.59	2.93	11.02	3.04
Συμπλήρωση αντικειμένων*	8.09	2.97	10.20	2.02
Κατανόηση*	8.71	4.13	11.56	7.27
Σύμβολα	9.38	2.27	9.62	1.95
Μνήμη αριθμών*	8,33	2.63	9.32	1.99
*P<.05.

Στους επί μέρους δείκτες νοημοσύνης όπως φαίνεται στον πίνακα 2. υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές και στη λεκτική και στην πρακτική και στη γενική νοημοσύνη. Το ίδιο ισχύει και στους παράγοντες του Wechsler. Εδώ η επίδοση είναι καλύτερη στην ΛΚ, ακολουθεί η ΑΟ και ΤΕ ενώ ο παράγοντας ΕαΠ βρίσκεται στο χαμηλότερη επίδοση.

Πίνακας 2. Μέσοι όροι και σταθερή απόκλιση των παιδιών με ΔΕΠ-Υ και της ομάδας ελέγχου νοητικών πηλίκων και παραγόντων νοημοσύνης.

Νοητικά πηλίκα Παράγοντες του Wechsler	Ομάδα ΔΕΠ-Υ		Ομάδα ελέγχου
	M	SD	M	SD
Λεκτική νοημοσύνη*	92.75	13.31	102.84	13.05
Πρακτική νοημοσύνη*	89.11	13.70	100.18	9.94
Γενική νοημοσύνη*	89.86	13.31	100.64	17.04
Λεκτική κατανόηση*	36.90	9.42	43.92	10.32
Ελευθερίααπό περίσπαση*	16.41	3.78	19.48	3.01
Αντιληπτική οργάνωση*	33.58	8.02	39.80	6.84
Ταχύτητα επεξεργασίας*	18.01	4.01	19.38	2.95
*P<.05.

Τα ευρήματά μας τοποθετούν τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ σε χαμηλότερα επίπεδα νοητικής ανάπτυξης έναντι της ομάδας ελέγχου. Αυτό διακρίνεται και στους επί μέρους δείκτες νοημοσύνης, λεκτικό πρακτικό και γενικό, καθώς και στους παράγοντες του Wechsler. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή διότι τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ εμφανίζουν αυτό το συγκεκριμένο νοητικό προφίλ, πιθανόν λόγω των συνυπάρχουσων δευτερογενώς μαθησιακών δυσκολιών που στην παρούσα έρευνα δεν αξιολογήθηκαν (Reinecke, et al, 1999). Ο παράγοντας ΕαΠ, ο οποίος έχει δεχθεί πολλές κριτικές, σημείωσε την χαμηλότερη επίδοση επιβεβαιώνοντας προηγούμενες έρευνες, αλλά όταν χρησιμοποιείται για διαγνωστική χρήση η οποία θα πρέπει να είναι περιορισμένη, πρέπει να συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες (Anastopoulos, Spisto, Maher, 1994). Αξίζει να σημειωθεί η επίδοση στις υποκλίμακες και η μεταξύ των διαφορές όπως για παράδειγμα οι υποκλίμακες Ομοιότητες, Λεξιλόγιο και Σύμβολα στις οποίες τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ είχαν καλύτερη επίδοση. Η πλήρης χορήγηση του WISC-III, μας δίνει την ευχέρεια να εντοπίζουμε αφ’ ενός μεν τα δυνατά σημεία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ και αφ’ ετέρου να ανακαλύπτουμε τις αδυναμίες τους. Έτσι μέσα από την κατάρτιση ειδικών εκπαιδευτικών προγραμμάτων μπορούμε να αξιοποιήσουμε τα δυνατά σημεία και να ενδυναμώσουμε τα αδύνατα σημεία των παιδιών με ΔΕΠ-Υ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4^th ed.) Washigton, DC: Author.

Anastopoulos, A. D., Spisto, A. S., Maher, M. C. (1994). The WISC-III Freedom From Distractibility Factor: Ist Utility in Identifying With Ateention Deficit Hyperactivity Disorder. Psychological Assessment, 6, 368-371.

Barkley, R. A. (1995b). A closer look at DSM-IV criteria for ADHD: Some unresolved issues. The ADHD Report, 3, 1-5.

Barkley, R. A., DuPaul, G. J., & McMurray, M. B. (1990). A comprehensive evaluation of attention deficit hyperactivity disorder and without hyperactivity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 775-789.

Bohline D.S. (1985) Intellectual and affective characteristics of attention deficit disordered children. Journal of Learning Disabilities 18, 604-608.

Faraone, S.V., Biederman, J., Lehman, B., & Spencer,T. (1993). Intellectual performance and school failure in children with attention deficit hyperactivity disorder and in their siblings. Journal of Abnormal Psychology, 102, 616-623.

Hinshaw, S. P. (1992a). Academic underachievement. Attention deficits and aggression: Comorbidity and implications for intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 893-903.

Hinshaw, S. P.(1992b). Externalizing behavior problems and academic underachievement in childhood and adolescence: Casual relationships and underlying mechanisms. Psychological Bulletin, 11, 127-155.

Hinshaw, S. P., Morrison, D.C., Carte, E. T., & Cornsweet, C.(1987). Factorial dimensions of the revised behavior problem checklist: Replication and validation within a kindergarten sample. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 309-327.

Kaufman, A.S. (1975). Factor analysis of the WISC-R at 11 age levels between 6 1/2 and 16 1/2 years. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 135-147.

McGee, R., Williams, S., & Silva, P. A. (1984). Background characteristics of aggressive, hyperactivity and aggressive hyperactivity boys. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 23, 280-284.

Reinecke, M. A., Beebe, D.W., Stein, M.A. (1999). The third factor of the WISC-III: it’s (probably) not freedom from distractibility. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 322-327.

Sonuga-Barke, E. J., Lamparelli, M., Stevenson, J., Thompson, M., & Henry, A. (1994). Behavior problems and pre-school intellectual attainment: The associations of hyperactivity and conduct problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 949-960.

Γεώργας, Δ., Δ, Παρασκευόπουλος, Ι., Ν. Μπεζεβέγκης, Η., Γ, Γιαννίτσας, Ν., Δ. (1997) Ελληνικό WISC-III. Wechsler Κλίμακες Νοημοσύνης για Παιδιά. Ελληνικά Γράμματα.

Μόττη-Στεφανίδη, Φ. (1999). Αξιολόγηση της Νοημοσύνης Παιδιών Σχολικής Ηλικίας και Εφήβων. Ελληνικά Γράμματα.